医療法人太融寺町谷口医院問診表	ＩＤ
	初診日　　 　　　　年　　 月　　 日
フリガナ	名前でなく番号で呼ばれることを希望する
名前(漢字)	はい　　　　　　　　いいえ
西暦 or 明治　大正　昭和　平成　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　　（　　　歳）
男　　女　　（　　　　　　　）
〒
＊電話連絡先は保険、自費診療にかかわらず、必ずお書きください(なるべく携帯電話の方でお願いします)
今日はどのような症状で来られましたか　（診察室で直接医師に話していただいてもかまいません）
今までにかかった大きな病気を教えてください
（女性の方へ）最終月経について、下記○印をおつけ下さい ・　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日から始まり、（　　　　　　　）日間　　・覚えていない　　（妊娠の可能性あり・なし）
現在、飲まれている薬はありますか ある（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　なし	薬のアレルギーはありますか ある（　　　　　　　　　）　　　　　なし
◆現在薬を使用されている方へ ・薬は、内服薬（飲み薬）だけでなく、吸入薬、点鼻薬、点眼薬、外用薬、また健康食品やサプリメントの類もできるだけ正確に記載してください。 ・検査をする場合、検査と薬の内容によっては、結果に影響を与えることがあります。また、現在服用している薬が分からなければ飲み合わせの関係などから当院での処方ができない場合があります。
◆尿検査について 診察の内容によっては尿検査が必要になる場合があります。診察前にトイレに行かれる方は、あらかじめ尿を採取していただく場合がありますので、トイレに行かれる前に受付に声をかけてください。
☆医師に病気や健康のことについて相談された結果、検査・投薬などがなかった場合も診察代はかかりますことをご了承下さい。【　診察代金 ：　3割負担810円〜960円（保険）　　　　　自費3,300円　】
当クリニックをどちらでお知りになられましたか
・インターネット　【 当院HP　 Yahoo　　 　goo　　　　 　その他（　　　　　　　　）】 ・医療機関/保健所からの紹介 ･ 知人の紹介　　　　　　　　　　　　　 ・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）