すてらめいとクリニック問診表			ＩＤ
			初診日　　2008年　　 月　　 日
フリガナ
名前（漢字）
＊番号でお呼びすることを希望される方は○印をおつけ下さい。ニックネームをお使いになる方は下記にお書きください。
番号希望	する　　　しない	ニックネーム
生年月日	西暦 or 明治　大正　昭和　平成　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
性別	男　　女　　または（　　　　　　　）
郵便番号	―
住所（自費診療の場合は省略可
＊電話連絡先はいずれか1ヶ所以上必ずお書きください
電話番号（固定電話）
電話番号（携帯電話）
メールアドレス
どのような症状で来られますか
今までにかかった大きな病気を教えてください
薬のアレルギーはありますか
（女性の方へ）最終月経について、下記○印をおつけ下さい
・　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日から始まり、（　　　　　　　）日間
・覚えていない（妊娠の可能性あり・なし）
当クリニックをどちらでお知りになられましたか