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各種問診票ダウンロード



問診票をPDF形式またはExel形式でダウンロードできます。

初診の方は、問診票をあらかじめ記載いただければ受付がスムーズにできます。
下記をプリントし、必要事項を記入した上でご持参ください。

初診 問診票【pdf】
初診 問診票【Exel】

また、花粉症、頭痛、ニキビ、禁煙、アトピー性皮膚炎の治療を希望される方は、下記の問診票も合わせて事前に記載いただければ受診がスムーズになります。

花粉症 問診票

頭痛 問診票

ニキビ 問診票

アトピー性皮膚炎

禁煙外来の問診票(2種類)
禁煙外来問診票①
禁煙外来問診票②
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2019/12/10

12/11(水)の11時~14時の予約診察は空きがございます。ご希望の方は電話(06-6364-4177)にて予約をお取りします。なお、16時半以降は予約制ではありません。