はやりの病気
第96回（2011年8月） 放っておいてはいけない頭痛
私が大学病院の総合診療科の外来をしていた頃、患者さんからの訴えで最も多いもののひとつが頭痛でした。「頭痛でなんで大学病院？」と感じる人もいるでしょうが、どこの大学病院の総合診療科にも頭痛を訴えて受診する人は少なくないのです。
大学病院に頭痛で受診するケースは大まかに２つに分けられます。ひとつは、頭痛で困っておりこれまでいくつかの医療機関を受診したけれどもよくならないから受診したというケース、もうひとつは、頭痛以外に、例えばめまい、倦怠感、微熱、などがあって、「どこの科を受診すべきか分からない」と考えて大学病院の総合診療科を受診するケースです。
頭痛で受診する人は、大学病院だけでなく太融寺町谷口医院にも多いのですが、太融寺町谷口医院では、大学病院を受診するタイプの症例に加え、他のタイプの患者さんもいます。まずは、そのあたりのグループわけについて述べてみたいと思います。
まずひとつめのグループは、先に述べた大学病院を受診するのと同じような動機があるタイプです。すなわち、「これまでいくつかの医療機関を受診したけれど満足いく治療がされていない」と感じている人や、「他にも症状があってどこの科を受診していいか分からない」と考えている人です。こういった人たちを便宜上「積極的に治療を希望しているグループ」と呼ぶことにします。
次のグループは、「必ずしも治療に満足しているわけではないけれども医療機関で鎮痛剤を処方してもらおう」と考えているタイプで、この人たちは、薬局の薬よりも医療機関で処方してもらう薬の方が自分にあっているから薬だけもらえればそれでいい、と考えています。患者さんのなかには、別のことで受診して、"ついでに"鎮痛剤の処方を希望するような人もいます。このグループを「消極的に治療を希望しているグループ」と呼ぶことにします。
最後のグループは、いわば医療機関での治療をあきらめている人たちです。「医療機関で相談したけどありきたりのことしか言われないから」、とか「どうせ相談しても痛み止めの処方だけで終わるから」などの理由で、医療機関での治療をあきらめて、市販の薬に頼っている人たちです。このグループを「治療を希望していないグループ」とします。なぜ、この人たちが頭痛で悩んでいることが分かるかというと、別のことで受診を続けているうちに、「他に困ったことはありませんか」と聞くと、「実は以前から頭痛が･･」と話されることがあるからです。
ここで頭痛にはどのようなものがあるかを確認しておきましょう。まず今回取り上げている頭痛は「慢性の頭痛」です。したがって、1週間前の事故が原因の頭痛とか（外傷性の硬膜下血腫、くも膜下出血、脳挫傷などが考えられます）、頭痛持ちではないのにもかかわらず突然激しい頭痛が発症したようなケース（くも膜下出血、脳内出血、あるいは帯状疱疹などが考えられます）は除外しておきます。
慢性の頭痛に限って話を進めていきます。従来の教科書には、慢性の頭痛の代表には①片頭痛、②筋緊張性頭痛、③群発頭痛、の３つが中心と書かれています。しかしながら、実際にはこれらにあてははまらない頭痛もたくさんありますし、③群発頭痛は非常に稀です（私は医師になってこの診断をつけたことは一度だけです）（注１）。②筋緊張性頭痛は、最も多いのは事実であり、俗に「肩こりに伴う頭痛」と言われることがありますが、実際には①片頭痛に肩こりが伴うことも少なくありません。筋緊張性頭痛は比較的軽症ですから受診しないことも多く、少なくとも私がこれまで診てきた患者さんのなかでは①片頭痛が最多です。
というわけで、片頭痛について話をすすめていきたいのですが、その前にもうひとつ、最近注目されている頭痛について述べておきたいと思います。それは「薬物乱用頭痛」と呼ばれるもので、これは簡単に言えば、「鎮痛薬を使い続けるうちに痛みへの敏感さがまし常に痛みを感じるようになった状態」となります。つまり、鎮痛剤（市販のものも病院で処方されるものも含めて）をあまりにもたくさん飲み続けたことによって、ちょっとした痛みにも耐えられなくなっているような状態です。鎮痛剤を飲み続けたことが原因ならすぐにやめればいいではないかと考えられますが、すでに身体は鎮痛剤なしでは生活できないような状態になってしまっており、ますます鎮痛剤を必要としてしまう、という悪循環に陥ってしまっているのです。薬物乱用頭痛はどのような鎮痛剤でも起こり得ますが、私がこれまでに診てきた症例でいえばイブプロフェンが主成分の鎮痛薬で、いずれも誰もが薬局で簡単に買えるものです。そのなかでも「ブロモバレリル尿素」という極めて依存性の強い物質も含まれている製品が2種ほどあり、これらは危険極まりないと言っていいでしょう。
以前別のところで述べたことがありますが（下記コラム）、市販の鎮痛剤だから安全というわけでは決してありません。むしろ副作用が起こりやすいような鎮痛剤が薬局で簡単に買えてしまうのが現状なのです。
さて、先に「慢性の頭痛は片頭痛が圧倒的に多い」ということを述べましたが、ここで片頭痛の治療についてお話したいと思います。片頭痛でも軽症であれば市販の鎮痛剤を痛くなったときに飲む、という方法で問題ありません。どのようなものを「軽症」と呼ぶかですが、一般的な鎮痛剤がよく効いて、飲む頻度は月にだいたい10回以内、がひとつの目安となります。これを超えるようなら医療機関で相談すべきと考えればいいでしょう。
片頭痛がある程度重症化すると、一般的な鎮痛剤（医療機関で処方されるものも含めて）はあまり効きません。このようなケースではトリプタン製剤と呼ばれる片頭痛の「特効薬」を用います。これは非常によく効くことがあり、たとえ効果が不十分であったとしても、トリプタン製剤を飲んでから一般的な鎮痛剤を重ねて飲めば非常に効果があります。ですから、ある程度重症の片頭痛の患者さんは「トリプタン製剤を手放せない」と言います。しかし、値段の高いのが難点で１錠900円以上（3割負担であれば約300円）します。残念ながら「いい薬なのは分かっているんだけど高すぎて私には無理です」と話される患者さんもいます。また、かなり重症の人になってくるとトリプタン製剤でも効かないことがあります。（トリプタン製剤については、下記「片頭痛を治そう」を参照ください）
最近になって、片頭痛の大変すぐれた予防薬が処方できることになりました。これはバルプロ酸ナトリウム（商品名は「デパケン（R)」「セレニカR」など）と呼ばれるもので、元々はてんかんの薬として使われていたものです。現在もてんかんにはすぐれた薬剤ですし、躁病や躁うつ病にも使われることがあります。海外では以前から大変すぐれた片頭痛の予防薬として使われていて、日本でも認可の要望が強く、2011年6月から本格的に処方可能となったという経緯があります（注２）。
なぜバルプロ酸ナトリウムが効くのか、ですが、元々片頭痛がおこりやすい人というのは脳内の神経細胞が興奮しやすい状態にあると言われています。（実際に、片頭痛が生じているときは脳波に異常がでるという報告もあります） てんかんにも有効なバルプロ酸ナトリウムは脳細胞の興奮をおさえる作用があり、これを一定量血中に保つことによって片頭痛が起こりにくくなるのです。また、たとえ起こったとしてもトリプタン製剤を飲めばすっと効くことが多く、トリプタン製剤単独よりも高い効果が期待できます。また、値段の高いトリプタン製剤に頼らなくても、「バルプロ酸ナトリウムの予防的投与＋痛くなったときに一般的な鎮痛剤」で充分コントロールできることもあります。
片頭痛を放っておくと、一般的な鎮痛薬が効かなくなり薬物乱用頭痛を引き起こすばかりでなく、そのうちにめまい、耳鳴り、肩こり、イライラ、･･･、など他にも様々な症状がでてきます。こうなると、診察のされ方によっては、「単なる不定愁訴」と言われて頭痛薬ではなく精神安定剤を処方される、といったことにもなりかねません。
程度にもよりますが、市販の鎮痛剤が効かなくなってきたときや量が増えているようなときはかかりつけ医に相談するようにしましょう。特に、先に述べた「治療を希望していないグループ」に入るような人はもう一度ご自身の頭痛についてよく考えてみるのがいいでしょう。
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注１（2016年12月1日追記）： このコラムを書いてから群発頭痛で受診する人が増えだし、現在は年に３～４人は「群発頭痛」の診断がついています。
注２（2016年12月1日追記）： 現在は、バルプロ酸以外にプロプラノロールという降圧剤が片頭痛の予防薬としてよく使われています。バルプロ酸とプロプラノロールを併用することもあります。また一部のカルシウムブロッカー（ロメリジン塩酸塩）が予防に用いられることもあります。
参考：
メディカルエッセイ第97回（2011年2月）「鎮痛剤を上手に使う方法」
トップページ「片頭痛を治そう」
大学病院に頭痛で受診するケースは大まかに２つに分けられます。ひとつは、頭痛で困っておりこれまでいくつかの医療機関を受診したけれどもよくならないから受診したというケース、もうひとつは、頭痛以外に、例えばめまい、倦怠感、微熱、などがあって、「どこの科を受診すべきか分からない」と考えて大学病院の総合診療科を受診するケースです。
頭痛で受診する人は、大学病院だけでなく太融寺町谷口医院にも多いのですが、太融寺町谷口医院では、大学病院を受診するタイプの症例に加え、他のタイプの患者さんもいます。まずは、そのあたりのグループわけについて述べてみたいと思います。
まずひとつめのグループは、先に述べた大学病院を受診するのと同じような動機があるタイプです。すなわち、「これまでいくつかの医療機関を受診したけれど満足いく治療がされていない」と感じている人や、「他にも症状があってどこの科を受診していいか分からない」と考えている人です。こういった人たちを便宜上「積極的に治療を希望しているグループ」と呼ぶことにします。
次のグループは、「必ずしも治療に満足しているわけではないけれども医療機関で鎮痛剤を処方してもらおう」と考えているタイプで、この人たちは、薬局の薬よりも医療機関で処方してもらう薬の方が自分にあっているから薬だけもらえればそれでいい、と考えています。患者さんのなかには、別のことで受診して、"ついでに"鎮痛剤の処方を希望するような人もいます。このグループを「消極的に治療を希望しているグループ」と呼ぶことにします。
最後のグループは、いわば医療機関での治療をあきらめている人たちです。「医療機関で相談したけどありきたりのことしか言われないから」、とか「どうせ相談しても痛み止めの処方だけで終わるから」などの理由で、医療機関での治療をあきらめて、市販の薬に頼っている人たちです。このグループを「治療を希望していないグループ」とします。なぜ、この人たちが頭痛で悩んでいることが分かるかというと、別のことで受診を続けているうちに、「他に困ったことはありませんか」と聞くと、「実は以前から頭痛が･･」と話されることがあるからです。
ここで頭痛にはどのようなものがあるかを確認しておきましょう。まず今回取り上げている頭痛は「慢性の頭痛」です。したがって、1週間前の事故が原因の頭痛とか（外傷性の硬膜下血腫、くも膜下出血、脳挫傷などが考えられます）、頭痛持ちではないのにもかかわらず突然激しい頭痛が発症したようなケース（くも膜下出血、脳内出血、あるいは帯状疱疹などが考えられます）は除外しておきます。
慢性の頭痛に限って話を進めていきます。従来の教科書には、慢性の頭痛の代表には①片頭痛、②筋緊張性頭痛、③群発頭痛、の３つが中心と書かれています。しかしながら、実際にはこれらにあてははまらない頭痛もたくさんありますし、③群発頭痛は非常に稀です（私は医師になってこの診断をつけたことは一度だけです）（注１）。②筋緊張性頭痛は、最も多いのは事実であり、俗に「肩こりに伴う頭痛」と言われることがありますが、実際には①片頭痛に肩こりが伴うことも少なくありません。筋緊張性頭痛は比較的軽症ですから受診しないことも多く、少なくとも私がこれまで診てきた患者さんのなかでは①片頭痛が最多です。
というわけで、片頭痛について話をすすめていきたいのですが、その前にもうひとつ、最近注目されている頭痛について述べておきたいと思います。それは「薬物乱用頭痛」と呼ばれるもので、これは簡単に言えば、「鎮痛薬を使い続けるうちに痛みへの敏感さがまし常に痛みを感じるようになった状態」となります。つまり、鎮痛剤（市販のものも病院で処方されるものも含めて）をあまりにもたくさん飲み続けたことによって、ちょっとした痛みにも耐えられなくなっているような状態です。鎮痛剤を飲み続けたことが原因ならすぐにやめればいいではないかと考えられますが、すでに身体は鎮痛剤なしでは生活できないような状態になってしまっており、ますます鎮痛剤を必要としてしまう、という悪循環に陥ってしまっているのです。薬物乱用頭痛はどのような鎮痛剤でも起こり得ますが、私がこれまでに診てきた症例でいえばイブプロフェンが主成分の鎮痛薬で、いずれも誰もが薬局で簡単に買えるものです。そのなかでも「ブロモバレリル尿素」という極めて依存性の強い物質も含まれている製品が2種ほどあり、これらは危険極まりないと言っていいでしょう。
以前別のところで述べたことがありますが（下記コラム）、市販の鎮痛剤だから安全というわけでは決してありません。むしろ副作用が起こりやすいような鎮痛剤が薬局で簡単に買えてしまうのが現状なのです。
さて、先に「慢性の頭痛は片頭痛が圧倒的に多い」ということを述べましたが、ここで片頭痛の治療についてお話したいと思います。片頭痛でも軽症であれば市販の鎮痛剤を痛くなったときに飲む、という方法で問題ありません。どのようなものを「軽症」と呼ぶかですが、一般的な鎮痛剤がよく効いて、飲む頻度は月にだいたい10回以内、がひとつの目安となります。これを超えるようなら医療機関で相談すべきと考えればいいでしょう。
片頭痛がある程度重症化すると、一般的な鎮痛剤（医療機関で処方されるものも含めて）はあまり効きません。このようなケースではトリプタン製剤と呼ばれる片頭痛の「特効薬」を用います。これは非常によく効くことがあり、たとえ効果が不十分であったとしても、トリプタン製剤を飲んでから一般的な鎮痛剤を重ねて飲めば非常に効果があります。ですから、ある程度重症の片頭痛の患者さんは「トリプタン製剤を手放せない」と言います。しかし、値段の高いのが難点で１錠900円以上（3割負担であれば約300円）します。残念ながら「いい薬なのは分かっているんだけど高すぎて私には無理です」と話される患者さんもいます。また、かなり重症の人になってくるとトリプタン製剤でも効かないことがあります。（トリプタン製剤については、下記「片頭痛を治そう」を参照ください）
最近になって、片頭痛の大変すぐれた予防薬が処方できることになりました。これはバルプロ酸ナトリウム（商品名は「デパケン（R)」「セレニカR」など）と呼ばれるもので、元々はてんかんの薬として使われていたものです。現在もてんかんにはすぐれた薬剤ですし、躁病や躁うつ病にも使われることがあります。海外では以前から大変すぐれた片頭痛の予防薬として使われていて、日本でも認可の要望が強く、2011年6月から本格的に処方可能となったという経緯があります（注２）。
なぜバルプロ酸ナトリウムが効くのか、ですが、元々片頭痛がおこりやすい人というのは脳内の神経細胞が興奮しやすい状態にあると言われています。（実際に、片頭痛が生じているときは脳波に異常がでるという報告もあります） てんかんにも有効なバルプロ酸ナトリウムは脳細胞の興奮をおさえる作用があり、これを一定量血中に保つことによって片頭痛が起こりにくくなるのです。また、たとえ起こったとしてもトリプタン製剤を飲めばすっと効くことが多く、トリプタン製剤単独よりも高い効果が期待できます。また、値段の高いトリプタン製剤に頼らなくても、「バルプロ酸ナトリウムの予防的投与＋痛くなったときに一般的な鎮痛剤」で充分コントロールできることもあります。
片頭痛を放っておくと、一般的な鎮痛薬が効かなくなり薬物乱用頭痛を引き起こすばかりでなく、そのうちにめまい、耳鳴り、肩こり、イライラ、･･･、など他にも様々な症状がでてきます。こうなると、診察のされ方によっては、「単なる不定愁訴」と言われて頭痛薬ではなく精神安定剤を処方される、といったことにもなりかねません。
程度にもよりますが、市販の鎮痛剤が効かなくなってきたときや量が増えているようなときはかかりつけ医に相談するようにしましょう。特に、先に述べた「治療を希望していないグループ」に入るような人はもう一度ご自身の頭痛についてよく考えてみるのがいいでしょう。
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注１（2016年12月1日追記）： このコラムを書いてから群発頭痛で受診する人が増えだし、現在は年に３～４人は「群発頭痛」の診断がついています。
注２（2016年12月1日追記）： 現在は、バルプロ酸以外にプロプラノロールという降圧剤が片頭痛の予防薬としてよく使われています。バルプロ酸とプロプラノロールを併用することもあります。また一部のカルシウムブロッカー（ロメリジン塩酸塩）が予防に用いられることもあります。
参考：
メディカルエッセイ第97回（2011年2月）「鎮痛剤を上手に使う方法」
トップページ「片頭痛を治そう」
