はやりの病気
第165回（2017年5月） ステロイドの罠と誤解
当たり前の話ですが、薬の使用はいかなるときも最小限にしなければなりません。たしかに長期間使用することを前提にした薬剤も多数ありますが、「少しでも減らす」ことを念頭に置いて開始しなければならないものの方が圧倒的に多いと考えるべきです。
前回の「はやりの病気」で紹介したベンゾジアゼピンはその最たるもので、依存症に苦しみ、離脱を試みても禁断症状に辛い思いをしている人が少なくないことを述べました。ベンゾジアゼピン以外で特に使用に注意しなければならないのは、鎮痛剤と抗菌薬であることも述べました。
今回は「ステロイド」の話です。ステロイドこそ、使用にはいくら慎重になってもなりすぎることはなく、わずかな使用でも副作用について熟知しておかなければなりません。では、なぜ前回のコラムで指摘した「慎重に使用しなければならない３つの薬」にステロイドを入れなかったのか。それは他の３種に比べて、使い過ぎて副作用に苦しむ人はそれほど多くないからです。
ですが、まったくいないわけではありませんし、離脱に苦しんでいる人も「３種」に比べれば少ないというだけであり、その苦しさはときに社会生活を制限されるほどです。例を挙げましょう。
【症例１】40代女性
通年性のアレルギー性鼻炎で、寝る前にセレスタミン（一般名は「ベタメタゾン・d-クロルフェニラミンマレイン酸塩配合剤」）を毎日２錠内服。それを６ヶ月継続しているとのこと。最近倦怠感が強く太融寺町谷口医院（以下「谷口医院」）受診。
この倦怠感とセレスタミンに関係があるかどうかは分かりません。しかし、セレスタミンを毎日２錠で６ヶ月は明らかに多すぎます。採血をおこなうとコルチゾールと呼ばれる体内で自然に合成されるステロイドの値が異常低値を示しています。ステロイドを飲んで血中濃度を上げれば自然につくられるステロイドホルモンが増えないのは当然です。「倦怠感とセレスミタンの関係は100%の確証をもって＜ある＞とは言えないが、セレスタミンをやめなくてはならない」と説明し、セレスタミンをゆっくりと減らしていきました。コルチゾールの値も少しずつ上昇し、半年後には正常値となり、倦怠感もすっかりなくなっていました。
実は似たような例は少なくありません。このセレスタミンという薬（後発品もたくさんでています）、漠然と長期投与されている例が目立ちます。症例１のように１日２錠ならまだ"まし"かもしれません。私がみた最も"ひどい"例は、１日６錠を１年間内服していた男性がいました。この男性は「前医からそんな強い薬とは聞いていなかった...」と嘆いていました。ちなみに、セレスタミンの添付文書には「用法」の説明として、「１回１～２錠を１日１～４回経口投与」と書かれています。１回２錠１日４回の内服を続ければ大変なことになります。
次はある意味でもっと"ひどい"例です。
【症例２】20代女性
アマチュアバンドのヴォーカリスト。東京在住。ステロイドを飲めば喉の炎症がとれていい声が出ると（本人が言うには）「知り合いの医師」に言われ、デキサメタゾンというステロイドを毎日内服。大切なステージの前には増量して内服しているとのこと。明日の大阪公演のため来阪したがデキサメタゾンが切れてしまっている。処方希望。
この女性、ステロイドの危険性をまるで理解していません。ただ、このケースは判断に迷います。この女性にとっての「明日のステージ」はステロイドの副作用よりも大切なものであることが理解できるからです。この女性はかかりつけ医をもっておらず、いろんな医療機関で同じステロイドを処方してもらっていることが判りました。そこで私は、危険性を充分に説明したうえで、「今回は処方するが東京に戻ってからかかりつけ医をもって相談すること」を条件に最小限の処方をおこないました。
たしかに風邪や大声を出したことで喉（喉頭）に炎症が生じた場合、ステロイドを内服すればその炎症が速やかに軽減します。ですから、谷口医院でも、例えば「あさってが自分自身の結婚式」とか「年に一度の合唱コンクールが明日」という場合は、危険性を説明した上で処方することもあります。けれども、これは例外中の例外であり、症例２の女性のように毎日内服などは絶対におこなうべきでありません。
ここでよくある「誤解」を紹介したいと思います。ステロイドを欲しがる人がよく言うのは、「世の中にはステロイドを毎日たくさん飲まなければならない病気もいっぱいあるでしょ」というものです。たしかに膠原病や炎症性腸疾患、一部の自己免疫疾患などで高用量のステロイド内服をせざるを得ないケースもあります。ですが、その場合、ほぼ確実に、骨がボロボロになり、おなかの周りにぜい肉がつき、肌はニキビに悩まされ、血糖値が上がります。精神状態が乱れることもあり、感染症にかかりやすくなり、そして寿命が短くなることは覚悟しなければなりません。こういった副作用を未然に防ぐために、いろんな薬を併用することになります。ですがすべての副作用を防げるわけではありません。
もうひとつよくある、これは本当によくある「誤解」を紹介します。それは「短期間なら安全でしょ」というものです。たしかに谷口医院でも、ごく短期間の処方をおこなうことがあります。適切なタイミングで適切な量のステロイドを使用しなければ、症状が悪化し入院が必要になることもあるからです。しかし、「短期間」が数日以上になれば問題です。
最近、ステロイド内服薬は短期間の使用でも、敗血症、静脈血栓塞栓症、骨折といったリスクが２～５倍に高まることが医学誌『British Medical Journal』2017年4月12日号（オンライン版）で紹介されました（注１）。この研究は米国でおこなわれ、1,548,945人分のデータベースが解析されています。ステロイド内服薬がわずか６日間使用されただけで、敗血症（感染症が重症化して全身に細菌が巡ること）のリスクが５倍にもなることが判ったのです。
この研究が興味深いのは、ステロイド内服がどのような目的で使われたかが調べられていることです。上位５つの疾患が、上気道感染症（いわゆる「風邪」のこと）、椎間板障害（頚部痛や腰痛など）、アレルギー、気管支炎、下気道疾患（肺炎のこと）です。これらはいずれもありふれた疾患ですが、ステロイド内服を使わなければならないケースはほとんどありません。谷口医院の例でいえば、これらの疾患にステロイド内服を処方するケースは年間数例で、処方期間はせいぜい２～３日です。
ただし、アレルギー疾患に対し、内服ではなく「吸入」「点鼻」「外用」などのステロイドを処方することはよくあります。過去にも述べたように（注２）、喘息は、上手にステロイド吸入を使うことによって症状が安定し、高い安全性を維持し、費用も安くつかせることができます。吸入ステロイドがなぜ安全かというと、作用するのは気道粘膜であり、血中には吸収されないからです。これは点鼻薬も同様です。「点眼」の場合は眼圧上昇に注意しなければなりませんから長期使用はNGです。外用は、皮膚の副作用を考慮しなければなりませんから最小限の使用にします。アトピー性皮膚炎の場合は、いかに早くステロイドを終わらせてタクロリムスにバトンタッチするかが基本です（注３）。
最後に、私の母校大阪市立大学医学部の石井正光元教授の言葉を紹介しておきます。
ステロイド一錠減らすは寿命を十年延ばす
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
注１：この論文のタイトルは「Short term use of oral corticosteroids and related harms among adults in the United States: population based cohort study」で、下記のURLで概要を読むことができます。
http://www.bmj.com/content/357/bmj.j1415
注２：はやりの病気第159回（2016年11月）「喘息の治療を安くする方法」
注３：はやりの病気第99回（2011年11月）「アトピー性皮膚炎を再考する」
前回の「はやりの病気」で紹介したベンゾジアゼピンはその最たるもので、依存症に苦しみ、離脱を試みても禁断症状に辛い思いをしている人が少なくないことを述べました。ベンゾジアゼピン以外で特に使用に注意しなければならないのは、鎮痛剤と抗菌薬であることも述べました。
今回は「ステロイド」の話です。ステロイドこそ、使用にはいくら慎重になってもなりすぎることはなく、わずかな使用でも副作用について熟知しておかなければなりません。では、なぜ前回のコラムで指摘した「慎重に使用しなければならない３つの薬」にステロイドを入れなかったのか。それは他の３種に比べて、使い過ぎて副作用に苦しむ人はそれほど多くないからです。
ですが、まったくいないわけではありませんし、離脱に苦しんでいる人も「３種」に比べれば少ないというだけであり、その苦しさはときに社会生活を制限されるほどです。例を挙げましょう。
【症例１】40代女性
通年性のアレルギー性鼻炎で、寝る前にセレスタミン（一般名は「ベタメタゾン・d-クロルフェニラミンマレイン酸塩配合剤」）を毎日２錠内服。それを６ヶ月継続しているとのこと。最近倦怠感が強く太融寺町谷口医院（以下「谷口医院」）受診。
この倦怠感とセレスタミンに関係があるかどうかは分かりません。しかし、セレスタミンを毎日２錠で６ヶ月は明らかに多すぎます。採血をおこなうとコルチゾールと呼ばれる体内で自然に合成されるステロイドの値が異常低値を示しています。ステロイドを飲んで血中濃度を上げれば自然につくられるステロイドホルモンが増えないのは当然です。「倦怠感とセレスミタンの関係は100%の確証をもって＜ある＞とは言えないが、セレスタミンをやめなくてはならない」と説明し、セレスタミンをゆっくりと減らしていきました。コルチゾールの値も少しずつ上昇し、半年後には正常値となり、倦怠感もすっかりなくなっていました。
実は似たような例は少なくありません。このセレスタミンという薬（後発品もたくさんでています）、漠然と長期投与されている例が目立ちます。症例１のように１日２錠ならまだ"まし"かもしれません。私がみた最も"ひどい"例は、１日６錠を１年間内服していた男性がいました。この男性は「前医からそんな強い薬とは聞いていなかった...」と嘆いていました。ちなみに、セレスタミンの添付文書には「用法」の説明として、「１回１～２錠を１日１～４回経口投与」と書かれています。１回２錠１日４回の内服を続ければ大変なことになります。
次はある意味でもっと"ひどい"例です。
【症例２】20代女性
アマチュアバンドのヴォーカリスト。東京在住。ステロイドを飲めば喉の炎症がとれていい声が出ると（本人が言うには）「知り合いの医師」に言われ、デキサメタゾンというステロイドを毎日内服。大切なステージの前には増量して内服しているとのこと。明日の大阪公演のため来阪したがデキサメタゾンが切れてしまっている。処方希望。
この女性、ステロイドの危険性をまるで理解していません。ただ、このケースは判断に迷います。この女性にとっての「明日のステージ」はステロイドの副作用よりも大切なものであることが理解できるからです。この女性はかかりつけ医をもっておらず、いろんな医療機関で同じステロイドを処方してもらっていることが判りました。そこで私は、危険性を充分に説明したうえで、「今回は処方するが東京に戻ってからかかりつけ医をもって相談すること」を条件に最小限の処方をおこないました。
たしかに風邪や大声を出したことで喉（喉頭）に炎症が生じた場合、ステロイドを内服すればその炎症が速やかに軽減します。ですから、谷口医院でも、例えば「あさってが自分自身の結婚式」とか「年に一度の合唱コンクールが明日」という場合は、危険性を説明した上で処方することもあります。けれども、これは例外中の例外であり、症例２の女性のように毎日内服などは絶対におこなうべきでありません。
ここでよくある「誤解」を紹介したいと思います。ステロイドを欲しがる人がよく言うのは、「世の中にはステロイドを毎日たくさん飲まなければならない病気もいっぱいあるでしょ」というものです。たしかに膠原病や炎症性腸疾患、一部の自己免疫疾患などで高用量のステロイド内服をせざるを得ないケースもあります。ですが、その場合、ほぼ確実に、骨がボロボロになり、おなかの周りにぜい肉がつき、肌はニキビに悩まされ、血糖値が上がります。精神状態が乱れることもあり、感染症にかかりやすくなり、そして寿命が短くなることは覚悟しなければなりません。こういった副作用を未然に防ぐために、いろんな薬を併用することになります。ですがすべての副作用を防げるわけではありません。
もうひとつよくある、これは本当によくある「誤解」を紹介します。それは「短期間なら安全でしょ」というものです。たしかに谷口医院でも、ごく短期間の処方をおこなうことがあります。適切なタイミングで適切な量のステロイドを使用しなければ、症状が悪化し入院が必要になることもあるからです。しかし、「短期間」が数日以上になれば問題です。
最近、ステロイド内服薬は短期間の使用でも、敗血症、静脈血栓塞栓症、骨折といったリスクが２～５倍に高まることが医学誌『British Medical Journal』2017年4月12日号（オンライン版）で紹介されました（注１）。この研究は米国でおこなわれ、1,548,945人分のデータベースが解析されています。ステロイド内服薬がわずか６日間使用されただけで、敗血症（感染症が重症化して全身に細菌が巡ること）のリスクが５倍にもなることが判ったのです。
この研究が興味深いのは、ステロイド内服がどのような目的で使われたかが調べられていることです。上位５つの疾患が、上気道感染症（いわゆる「風邪」のこと）、椎間板障害（頚部痛や腰痛など）、アレルギー、気管支炎、下気道疾患（肺炎のこと）です。これらはいずれもありふれた疾患ですが、ステロイド内服を使わなければならないケースはほとんどありません。谷口医院の例でいえば、これらの疾患にステロイド内服を処方するケースは年間数例で、処方期間はせいぜい２～３日です。
ただし、アレルギー疾患に対し、内服ではなく「吸入」「点鼻」「外用」などのステロイドを処方することはよくあります。過去にも述べたように（注２）、喘息は、上手にステロイド吸入を使うことによって症状が安定し、高い安全性を維持し、費用も安くつかせることができます。吸入ステロイドがなぜ安全かというと、作用するのは気道粘膜であり、血中には吸収されないからです。これは点鼻薬も同様です。「点眼」の場合は眼圧上昇に注意しなければなりませんから長期使用はNGです。外用は、皮膚の副作用を考慮しなければなりませんから最小限の使用にします。アトピー性皮膚炎の場合は、いかに早くステロイドを終わらせてタクロリムスにバトンタッチするかが基本です（注３）。
最後に、私の母校大阪市立大学医学部の石井正光元教授の言葉を紹介しておきます。
ステロイド一錠減らすは寿命を十年延ばす
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
注１：この論文のタイトルは「Short term use of oral corticosteroids and related harms among adults in the United States: population based cohort study」で、下記のURLで概要を読むことができます。
http://www.bmj.com/content/357/bmj.j1415
注２：はやりの病気第159回（2016年11月）「喘息の治療を安くする方法」
注３：はやりの病気第99回（2011年11月）「アトピー性皮膚炎を再考する」
