はやりの病気

第99回(2011年11月) アトピー性皮膚炎を再考する

 FK506って本当にいいんですか?

 これは私が医学部に入って間もない頃に、ある知人から尋ねられた質問です。当時私は恥ずかしながら医学部の学生だというのに、FK506というものが何なのか知りませんでした。その後、何人もの知人(の知人も含めて)から同じ質問を受けました。私がインターネットを始めたのは1997年で、その頃は今とは比べ物にならないくらいネット人口は少なかったのですが、それでも一般の人が医学について情報を共有するようなページでは「FK506」の文字をよく見かけました。

 FK506。一般名タクロリムス。商品名プロトピックと言えばアトピー性皮膚炎(以下アトピーとします)に悩んだことのある人には馴染みがあるでしょう。アトピーの患者さんからは「夢の薬」とも言われていた、当初はFK506と呼ばれていたプロトピックが発売となったのは1999年のことでした。それからすでに12年が経過しました・・・。(注:このコラムを執筆した時点ではプロトピックには後発品がなく、一般名の「タクロリムス」という名称はほとんど知られていませんでしたが、その後後発品が複数の製薬会社から発売され「タクロリムス」という名前が周知されることになりました)

 一部の患者さんからは「夢の薬」と考えられていた一方で、別の患者さんからは「副作用の多い危ない薬」と思われていたのですが、実際はどれほど普及したのでしょうか。

 太融寺町谷口医院には開院以来アトピーの患者さんが大勢受診されています。これは私がアトピーの名医だからではなく、それだけ今の日本にアトピーで悩んでいる人が大勢いることを示しています。現在の日本人のおよそ5%がアトピーを患っていると言われていますから、アトピーとはどこにでもあるありふれた病気(common disease)なのです。

 アトピーの患者さんが他の病気で受診する人と異なる点がひとつあります。それは、アトピーで初めて医療機関を受診しました、という人はほとんどおらず、たいていは過去にいくつかの医療機関を受診している、ということです。アトピーは幼少時から罹患している人が多いですから、以前は小児科を受診していても当然なのですが、そうではなく、成人になってからも何度も医療機関を変えているという人が非常に多いのです。これは同じアレルギー疾患のアレルギー性鼻炎や花粉症、気管支喘息と異なります。花粉症や喘息を発症し、太融寺町谷口医院で初めて診断がついてその後も継続して受診している、という人は少なくありませんが、アトピーの診断を初めてつけられた、という患者さんはおそらく皆無だと思います。

 ですから、アトピーの患者さんが初めて私の元を受診されたとき、「これまでどのような治療を受けていましたか」と私は必ず聞いています。このときに「プロトピック(もはやFK506と言う人はいません)は合いませんでした」という患者さんが非常に多いことが私にはずっと気になっていました。患者さんの方からプロトピックという言葉が出なかったときは、私の方から「プロトピックは試されたことがありますか」と尋ねるのですが、「それは使えませんでした」と答える患者さんも少なくないのです。私が不思議に感じたのは、太融寺町谷口医院を始める前に、私はある中規模病院で皮膚科の外来をおこなっていましたが、そのときはそれほどこのような言葉を聞かなかったからです。「太融寺町谷口医院にはプロトピックが使えない人が選択的に集まってきているのか?」と感じたほどです。

 たしかにプロトピックには使い始めたときに熱感や痛みがでたり、逆に一時的にかゆみが増したりすることもあります。このような副作用は大半の人に認められますが、使い続けて1週間もたてばほとんどの人は気にならなくなります。まれに重篤な副作用もありますが、そのまれな副作用が気になるから合わない、と考える人はそう多くはないでしょう。

 2007年の開院当初は、私は「プロトピックは合わなかった」という患者さんには、「では他の方法を考えましょう」と言ってプロトピックの話はしないようにしていたのですが、2009年頃から合わないと考えている人にも「もう一度使ってみませんか」と言うことが増えてきました。これは長期間受診していて、ある程度信頼関係のできた(と私が思い込んでいるだけかもしれませんが)何人かの患者さんに、試しに再度使ってもらったところ、ほぼすべての患者さんで成功したからです。

 では、なぜ過去に副作用で使えなかったのに、今回はうまく使えたのでしょうか。それを述べる前に、まず、「なぜ患者さんが否定的な気持ちを持っているプロトピックをすすめたのか」について話しておきたいと思います。

 アトピーは慢性の疾患ですから、患者さんが医療機関を受診するのは症状が「発症」したときではなく「悪化」したときです。このようなときの治療は、「ともかくいったんは強い炎症を和らげる」ことが必要であり、生活指導やスキンケア(保湿)、漢方治療などは最重要事項ではありません。強い炎症にはプロトピックも無効なことが多く、このときの治療の主役はステロイドになります。

 ステロイドの誤解は最近では随分減ってきているとはいえ、まだまだ根強いものがあります。ステロイド恐怖症の人には、まずマインドコントロールを解くことから始めなければなりません。そして、ステロイドを適切に使えば、1週間もすればほとんどの場合劇的に改善します。これは文字通り「劇的に」であり、患者さんの方が驚くこともしばしばあります。

 問題はここからです。ステロイドに恐怖心を持つのも困りますが、その逆に安易に使うのも問題です。ステロイドで強い炎症がとれるのは当たり前なわけで、「いざとなったらステロイドがあるからいいや」と思ってもらっては困るのです。

 ステロイドの誤解は最近ではかなり減少しているのは事実です。ステロイド外用で(内服は別です)、血糖値が上がるとか、顔が丸くなるとか、骨が脆くなるとか、そのようなことを言う人は随分と減ってきました。色素沈着をきたして皮膚が黒くなる、と考えている人がいますが、これも誤りです。アトピーで皮膚が黒くなるのはステロイドの副作用ではなく、アトピーそのものの治療がうまくできていないから、と考えるべきです。

 しかし、ステロイド外用薬の副作用があるのも厳然とした事実です。よくあるのがニキビや真菌症といった感染症ですが、これは比較的簡単に治すことができます。問題となるのは、ステロイドざ瘡(ステロイドを長期で使うことによっておこるニキビのような症状で難治性)、酒さ様皮膚炎、血管拡張、皮膚萎縮などです。特に皮膚萎縮は進行すると、まるで古いお札のようなペラペラの状態となり(これを「ペーパーマネースキン」と呼びます)、少し触れただけで容易に出血するようになることもあります。

 ですから、アトピーが悪化したらステロイドに頼ればいいや、という考えは誤りです。そして、このステロイド外用長期使用の欠点を、ほぼ克服しているのがプロトピックなのです(注1)。プロトピックはステロイドと異なり、長期使用しても血管拡張やステロイドざ瘡、酒さ様皮膚炎、皮膚萎縮などが起こりませんから、「見た目」の副作用はほぼないと言っていいと思われます。さらに、プロトピックが優れているのは、炎症がある部位にしか吸収されず正常な皮膚には作用しないということです。まだかゆみも感じられないほどのごく初期の炎症にも効果があり、これは予防的に使えることを意味します。つまり、アトピーが治った後も、週に2回程度プロトピックを使用することにより再発を防ぐことができるのです。(これを「プロアクティブ療法」と呼びます(注2))

 プロトピックは「見た目」の副作用がないことから、目立つ部位である顔や首に積極的に使うように言われることがあります。このため患者さんによっては「身体には使うべきでない」と考えている人がいますが、これは誤りです。私は全身に使うように助言しています。ただし、ある程度炎症が強いとほとんど効果がでませんから、まずはステロイドである程度炎症をおさえてからの使用となります。あるいは、部位によってはステロイドと併用するのもひとつの方法です。

 プロトピックの刺激を嫌う人は少なくありませんが、多くの場合、長くても1週間程度で改善し、どうしても使えない、という人は私の印象で言えば100人に1人くらいです。しかし実際は、多くの患者さんが「プロトピックは合わない」と感じているのです。考えようによっては実にもったいない気がします(注3)。先に述べたように「プロトピックが合わない」と感じている人は、おそらく(期待しすぎて)最初におこった刺激感の副作用に嫌気がさしたのではないでしょうか。私は、まず少量を狭い範囲で使うよう助言します。それもデリケートなところは避けるように言います。いきなり顔面に塗るのではなく、首の後ろなどから始めるとたいていはうまくいきます。

 もちろんプロトピックだけに頼るのはよくありません。適切な抗ヒスタミン薬をうまく使いこなし(注4)、改善した後はしっかりと保湿(スキンケア)をおこない、生活習慣のなかで悪化因子があればそれを取り除くようにし、他の症状、例えば、下痢、胃痛、頭痛、めまいなどがあればそれらも治すようにして、そして精神症状のケア(注5)もおこなえば、ほとんどの患者さんはかなりよくなります。そしてステロイドが完全に断ち切れるのです。ここまでくると人生観まで変わることも珍しくありません。

 最後に一点。今回述べたプロトピックのことも含めて、私がウェブ上で述べていることや診察室で患者さんに話していることは、ほぼすべてアトピーのガイドラインに沿ったものです。私は決して「アトピーの名医」ではなく、ガイドラインどおりに治療をすすめているだけです。ときどき何時間もかけて私の元を受診する人がいますが、あなたの近くにもガイドラインどおりの標準的な治療をしている医療機関は必ずあることは覚えておいてください。


注1 プロトピックは副作用がまったくないわけではありません。使い始めたときの刺激感以外に覚えておかなければならないのが感染症です。特にヘルペス感染症が悪化した「カポジ水痘様発疹症」は重症化することもあり、ときに入院治療が必要になります。また、プロトピックを怖がる人で発ガンのリスクを言う人がいますが、これは動物実験と、海外で乳児に大量に使ったときの結果であり、成人に適切に使用すれば怖がるようなものではありません。(下記医療ニュースも参照ください)

注2 プロアクティブ療法はプロトピックの専売特許というわけではなく、ステロイドを用いたプロアクティブ療法も有効性が認められています。しかし、プロトピックが使えるのであればプロトピックでプロアクティブ療法をおこなうべきではないか、と私は考えています。尚、(念のために補足しておくと)プロアクティブ療法は、ニキビ治療薬の「プロアクティブ」とは何ら関係がありません。

注3 ステロイドは多くの会社から販売されていますが、プロトピックは現在マルホ株式会社からしか販売されていません。このため、プロトピックを推薦するような内容を書くとマルホ株式会社から私が利益を得ているのではないかと感じる人がいるかもしれませんが、そのようなことは一切ないことをお断りしておきます。(その後、複数の会社から後発品が発売され、現在では「タクロリムス」という名称が一般化しています)

注4 今回は触れていませんが、抗ヒスタミン薬(第2世代以降の眠くならないタイプ)もアトピーには極めて有用な薬剤です。昔の(第1世代の)抗ヒスタミン薬は、眠くなるだけでなく、眠くならなかったとしても認知力、記憶力、集中力などが欠如するという大きな問題がありました。しかし第2世代の抗ヒスタミン薬ではそのようなことがほとんど起こらないことが分かっており、また一部の抗ヒスタミン薬は(プロトピックと同じように)予防的にも使えることが分かってきています。

注5 アトピーのある人には、不眠、不安、うつ症状などがみられることが少なくありません。これらの症状はアトピーが原因であることが少なからずありますし、原因でなかったとしても、アトピーが悪化因子になっていることはよくあります。ですから、アトピーの治療には(簡単ではない場合もありますが)メンタル面でのケアも必要になってきます。アトピーが原因で就職活動や恋愛をためらっている人がいますし、外出自体を避けている人がいますが、我々医師の目標は単に皮膚の状態を改善するのではなく精神的にも社会的にも「健康」になってもらうことなのです。



参考:
はやりの病気第78回(2010年2月) 「アトピービジネスとステロイドの誤解」
はやりの病気第44回(2007年4月) 「患者さんごとのアトピー性皮膚炎」
医療ニュース2010年3月24日 「米国の子供、アトピーの治療薬で46人がガンに」

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2018/09/25

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