はやりの病気
第167回（2017年7月） 卵アレルギーを防ぐためのコペルニクス的転回
2017年6月16日、日本小児アレルギー学会理事長が異例の記者会見を開き、「アトピー性皮膚炎が改善していれば加熱鶏卵を早期に食べさせるべき」という発表をおこないました（注１）。これはそれなりに大きなニュースであり、一部のマスコミでは取り上げられていましたが、さほど大きな扱いではなく、またSNSなどでの大きな拡散もなく、実際、太融寺町谷口医院の乳児をもつ患者さん数人に尋ねてみましたが、知っているという人はいませんでした。
ですが、この会見は従来言われてきたことを覆す大変重要なものです。これまでは、乳児に、あるいは母親にアレルギー疾患、特にアトピー性皮膚炎（以下「アトピー」）があると、無条件に卵を制限することが一般的でした。これは保護者の自己判断で、という場合もありましたが、医療機関で医師にそのような指導を受けて、というケースが多かったのです。今回の発表はそのような方針を180度転換することになるわけです。
つまり、従来の考えが間違っていた、というわけです。間違ったことを教えられていたのか、じゃあ罪を認めて責任を取ってくれ、と感じる人もいるかもしれませんが、これまで卵を禁止されていたことにも理由があります。また、今後は手放しで卵を食べていいのか、というとそういうわけではまったくなくて、むしろ自己判断で食べるのはとても危険です。今回はこれらを整理したいと思います。
まず、なぜこれまでは喘息やアトピーがあると卵を避けるように指導されていたかというと、実際に卵で食物アレルギーが生じる例があったからです。しかもアレルギーの最重症型であるアナフィラキシーショックを起こし生死をさまようようなこともあったのです。こういった「事実」があれば、当然卵を避けるのが先決、と考えたくなります。
では、なぜ「卵を積極的に食べさせるべき」といったいわば「コペルニクス的転回」がおこったのでしょうか。私個人の考えとしては「二つの大きな事実」が関係していると思います。
ひとつめの事実は過去にこのサイトで紹介した「ピーナッツを早期から食べた方がピーナッツアレルギーを起こしにくい」ことを証明した大規模調査です（注2）。ピーナッツアレルギーは日本よりもヨーロッパで深刻ですから、この調査結果はヨーロッパでは大きなニュースとして捉えられ、一般のマスコミでも報道されました。
私が考えるもうひとつの事実は、これまたこのサイトで繰り返し訴えている「二重アレルゲン暴露仮説（Dual allergen exposure hypothesis）」です（注3)。食物アレルギーは、アレルゲンとなるものを口から食べれば「免疫寛容」が起こりアレルギーにならずに、皮膚から侵入すると「経皮感作」が成立しアレルギーを発症し、その後口から食べても症状がでる、というものです。茶のしずく石ケンによるコムギアレルギーもこの機序で説明できますし、魚アレルギー、カンパリアレルギー、ココナッツアレルギーなどもあてはまります（注４)。
これらふたつの事実を勘案したとき、今まで無条件に禁止すべきとされていた乳幼児の卵アレルギーももしかすると...、と考えたくなります。そして、大規模調査がオーストラリアでおこなわれました。しかしながら、その結果（注５）は、残念ながら、「卵を早期に食べさせても卵アレルギーを減らすことはできない」というものでした...。しかも、卵を食べて重症のアレルギーを起こしたケースもあったのです。
研究者たちは、調査を開始する前には「ピーナッツと同じように食べた方が良いという結果が出るに違いない。そうすればこれまでの概念を覆す発表をすることになる」と意気込んでいたに違いありません。ですが結果は"失敗"とも呼べるもの。また、この研究と同じように卵を早期から食べてもらう効果を調べた研究は世界にいくつかありますが、やはりすべて"失敗"しています。なぜでしょうか。オーストラリアのこの研究の対象者は「アトピーを有する乳児」で、生後４か月から週に１個あたりの鶏卵を食べてもらい12か月の時点で卵アレルギーがあるかどうかが調べられています。
鍵はアトピーにあるに違いない。アトピーがあれば皮膚バリアが障害されるわけだからそこから卵の粒子が侵入してアレルギーが起こるはずだ...。そう考えた（と思います）国立成育医療研究センターの研究チームは、湿疹（アトピー）のコントロールをしっかりおこなうという条件をつけて、乳児を対象とした研究をおこないました。生後６か月（注６）から微量（50mg）の加熱全卵粉末を開始し、生後９か月から少量（250 mg）の加熱全卵粉末を毎日摂取してもらいました。すると、１歳の時点で、卵を除去したグループでは37.7％に卵アレルギーが発症したのに対し、卵を食べていたグループでの発症率は8.3% と大幅に減らすことに成功したのです。しかも調査期間中、先述したオーストラリアの調査とは異なり、有害なアレルギー症状の発症はありませんでした。
しかしこの日本の研究でも8.3％は卵アレルギーを予防できていません。これはどう考えればいいのでしょうか。実は、卵アレルギーの発症を阻止できなかった乳児は、調査期間中アトピーなど湿疹のコントロールがうまくいかなかったそうです。やはり、卵を早期から食べてもらいアレルギーを予防するには「アトピーを含む湿疹のコントロールをしっかりとおこなう」というのが大前提になるのです。
ここでもう一度日本小児アレルギー学会が発表した要旨をみてみましょう。いくつかのポイントがありますが重要なのは次の２点です。
・鶏卵アレルギー発症予防を目的として、医師の管理のもと、生後６か月から鶏卵の微量摂取を開始することを推奨する
・鶏卵の摂取を開始する前に、アトピー性皮膚炎を寛解させることが望ましい
「望ましい」という控えめな表現がとられていますが、分かりやすく言えば、「しっかりと皮膚の炎症を治して経皮感作を防がなければ卵アレルギーが起こってしまう」ということです。そして経皮感作が生じるのは、アトピーだけではありません。アトピーという言葉のイメージがよくないためか、保護者のなかには「この子の湿疹はアトピーですか。アトピーじゃない湿疹ですか？」と執拗に尋ねる人がいます。こういう質問をされたときの私の答えは「病名に関係なく湿疹を治しましょう」ということです。アトピーであっても他の湿疹であったとしても（特に乳児の場合は）治療法に差があるわけではありません。
どのような治療法が正しいのかと言えば、ステロイドの「短期外用」及び「プロアクティブ療法」（注７）です。しかし、ここをきちんと理解していない人が大勢います。特に、ステロイドの危険性に敏感な人ほど正しく使用できていません。最近は大きく減りましたが、数年前まではステロイドをまるで"毒"のように考える「ステロイド恐怖症」の人たちがいました。こういう人たちのステロイドの使い方は1回量または1日量が少なすぎます。それで、結局ダラダラと使い続けることになり、そのうちステロイドの副作用に苦しむことになります。それでさらにステロイド嫌いが増悪して...という悪循環に入っていくのです。
程度にもよりますが、通常ステロイドは1週間程度でステップダウン（弱いものに替える）またはリアクティブ療法（注８）を終了してプロアクティブ療法に移行します。こういう正しい使用法を守っている限りステロイドの重篤な副作用に悩まされることはありません。
この機会にステロイドの正しい使い方を理解して、そして卵アレルギーを防ぐために早期からの卵摂取をすべての保護者に考えてもらいたい、と私は思います。
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注１（2019年11月15日変更）：同学会は2017年6月16日の発表を現在はウェブサイトから削除しています。2017年10月12日に新たな文書を発表しています。
注２：下記を参照ください。
医療ニュース2015年6月29日「ピーナッツアレルギー予防のコンセンサス」
医療ニュース2015年3月30日「変わってきたピーナッツアレルギーの予防」
注３：下記を参照ください。イラストの右が経口摂取による「免疫寛容」、左が皮膚から侵入する「経皮感作」です。
http://www.stellamate-clinic.org/images_mt/child.pdf
注４：下記を参照ください。
はやりの病気第157回（2016年9月）「最近増えてる奇妙な食物アレルギー」
注５：下記論文を参照ください。
http://www.jacionline.org/article/S0091-6749(13)00762-8/fulltext
注６：オーストラリアの研究は生後４か月で卵摂取を開始しているのに、どうして日本の研究では６か月なの？と疑問に思う人もいるかもしれません。これはおそらく「離乳食」に対する見解が、現在WHO（世界保健機構）は６か月から、日本の厚労省は５～６か月からとしていることを受けての判断だと思われます。下記を参照ください。
http://www.mhlw.go.jp/shingi/2007/03/dl/s0314-17c.pdf
http://www.who.int/nutrition/topics/complementary_feeding/en/
注７：プロアクティブ療法については下記を参照ください。
http://www.stellamate-clinic.org/atop/#nuri
注８：リアクティブ療法とは炎症がある部位にステロイドを１日数回たっぷりと塗ることです。これに対するのがプロアクティブ療法で炎症が消失した部位に１日１回薄く塗ります。
ですが、この会見は従来言われてきたことを覆す大変重要なものです。これまでは、乳児に、あるいは母親にアレルギー疾患、特にアトピー性皮膚炎（以下「アトピー」）があると、無条件に卵を制限することが一般的でした。これは保護者の自己判断で、という場合もありましたが、医療機関で医師にそのような指導を受けて、というケースが多かったのです。今回の発表はそのような方針を180度転換することになるわけです。
つまり、従来の考えが間違っていた、というわけです。間違ったことを教えられていたのか、じゃあ罪を認めて責任を取ってくれ、と感じる人もいるかもしれませんが、これまで卵を禁止されていたことにも理由があります。また、今後は手放しで卵を食べていいのか、というとそういうわけではまったくなくて、むしろ自己判断で食べるのはとても危険です。今回はこれらを整理したいと思います。
まず、なぜこれまでは喘息やアトピーがあると卵を避けるように指導されていたかというと、実際に卵で食物アレルギーが生じる例があったからです。しかもアレルギーの最重症型であるアナフィラキシーショックを起こし生死をさまようようなこともあったのです。こういった「事実」があれば、当然卵を避けるのが先決、と考えたくなります。
では、なぜ「卵を積極的に食べさせるべき」といったいわば「コペルニクス的転回」がおこったのでしょうか。私個人の考えとしては「二つの大きな事実」が関係していると思います。
ひとつめの事実は過去にこのサイトで紹介した「ピーナッツを早期から食べた方がピーナッツアレルギーを起こしにくい」ことを証明した大規模調査です（注2）。ピーナッツアレルギーは日本よりもヨーロッパで深刻ですから、この調査結果はヨーロッパでは大きなニュースとして捉えられ、一般のマスコミでも報道されました。
私が考えるもうひとつの事実は、これまたこのサイトで繰り返し訴えている「二重アレルゲン暴露仮説（Dual allergen exposure hypothesis）」です（注3)。食物アレルギーは、アレルゲンとなるものを口から食べれば「免疫寛容」が起こりアレルギーにならずに、皮膚から侵入すると「経皮感作」が成立しアレルギーを発症し、その後口から食べても症状がでる、というものです。茶のしずく石ケンによるコムギアレルギーもこの機序で説明できますし、魚アレルギー、カンパリアレルギー、ココナッツアレルギーなどもあてはまります（注４)。
これらふたつの事実を勘案したとき、今まで無条件に禁止すべきとされていた乳幼児の卵アレルギーももしかすると...、と考えたくなります。そして、大規模調査がオーストラリアでおこなわれました。しかしながら、その結果（注５）は、残念ながら、「卵を早期に食べさせても卵アレルギーを減らすことはできない」というものでした...。しかも、卵を食べて重症のアレルギーを起こしたケースもあったのです。
研究者たちは、調査を開始する前には「ピーナッツと同じように食べた方が良いという結果が出るに違いない。そうすればこれまでの概念を覆す発表をすることになる」と意気込んでいたに違いありません。ですが結果は"失敗"とも呼べるもの。また、この研究と同じように卵を早期から食べてもらう効果を調べた研究は世界にいくつかありますが、やはりすべて"失敗"しています。なぜでしょうか。オーストラリアのこの研究の対象者は「アトピーを有する乳児」で、生後４か月から週に１個あたりの鶏卵を食べてもらい12か月の時点で卵アレルギーがあるかどうかが調べられています。
鍵はアトピーにあるに違いない。アトピーがあれば皮膚バリアが障害されるわけだからそこから卵の粒子が侵入してアレルギーが起こるはずだ...。そう考えた（と思います）国立成育医療研究センターの研究チームは、湿疹（アトピー）のコントロールをしっかりおこなうという条件をつけて、乳児を対象とした研究をおこないました。生後６か月（注６）から微量（50mg）の加熱全卵粉末を開始し、生後９か月から少量（250 mg）の加熱全卵粉末を毎日摂取してもらいました。すると、１歳の時点で、卵を除去したグループでは37.7％に卵アレルギーが発症したのに対し、卵を食べていたグループでの発症率は8.3% と大幅に減らすことに成功したのです。しかも調査期間中、先述したオーストラリアの調査とは異なり、有害なアレルギー症状の発症はありませんでした。
しかしこの日本の研究でも8.3％は卵アレルギーを予防できていません。これはどう考えればいいのでしょうか。実は、卵アレルギーの発症を阻止できなかった乳児は、調査期間中アトピーなど湿疹のコントロールがうまくいかなかったそうです。やはり、卵を早期から食べてもらいアレルギーを予防するには「アトピーを含む湿疹のコントロールをしっかりとおこなう」というのが大前提になるのです。
ここでもう一度日本小児アレルギー学会が発表した要旨をみてみましょう。いくつかのポイントがありますが重要なのは次の２点です。
・鶏卵アレルギー発症予防を目的として、医師の管理のもと、生後６か月から鶏卵の微量摂取を開始することを推奨する
・鶏卵の摂取を開始する前に、アトピー性皮膚炎を寛解させることが望ましい
「望ましい」という控えめな表現がとられていますが、分かりやすく言えば、「しっかりと皮膚の炎症を治して経皮感作を防がなければ卵アレルギーが起こってしまう」ということです。そして経皮感作が生じるのは、アトピーだけではありません。アトピーという言葉のイメージがよくないためか、保護者のなかには「この子の湿疹はアトピーですか。アトピーじゃない湿疹ですか？」と執拗に尋ねる人がいます。こういう質問をされたときの私の答えは「病名に関係なく湿疹を治しましょう」ということです。アトピーであっても他の湿疹であったとしても（特に乳児の場合は）治療法に差があるわけではありません。
どのような治療法が正しいのかと言えば、ステロイドの「短期外用」及び「プロアクティブ療法」（注７）です。しかし、ここをきちんと理解していない人が大勢います。特に、ステロイドの危険性に敏感な人ほど正しく使用できていません。最近は大きく減りましたが、数年前まではステロイドをまるで"毒"のように考える「ステロイド恐怖症」の人たちがいました。こういう人たちのステロイドの使い方は1回量または1日量が少なすぎます。それで、結局ダラダラと使い続けることになり、そのうちステロイドの副作用に苦しむことになります。それでさらにステロイド嫌いが増悪して...という悪循環に入っていくのです。
程度にもよりますが、通常ステロイドは1週間程度でステップダウン（弱いものに替える）またはリアクティブ療法（注８）を終了してプロアクティブ療法に移行します。こういう正しい使用法を守っている限りステロイドの重篤な副作用に悩まされることはありません。
この機会にステロイドの正しい使い方を理解して、そして卵アレルギーを防ぐために早期からの卵摂取をすべての保護者に考えてもらいたい、と私は思います。
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注１（2019年11月15日変更）：同学会は2017年6月16日の発表を現在はウェブサイトから削除しています。2017年10月12日に新たな文書を発表しています。
注２：下記を参照ください。
医療ニュース2015年6月29日「ピーナッツアレルギー予防のコンセンサス」
医療ニュース2015年3月30日「変わってきたピーナッツアレルギーの予防」
注３：下記を参照ください。イラストの右が経口摂取による「免疫寛容」、左が皮膚から侵入する「経皮感作」です。
http://www.stellamate-clinic.org/images_mt/child.pdf
注４：下記を参照ください。
はやりの病気第157回（2016年9月）「最近増えてる奇妙な食物アレルギー」
注５：下記論文を参照ください。
http://www.jacionline.org/article/S0091-6749(13)00762-8/fulltext
注６：オーストラリアの研究は生後４か月で卵摂取を開始しているのに、どうして日本の研究では６か月なの？と疑問に思う人もいるかもしれません。これはおそらく「離乳食」に対する見解が、現在WHO（世界保健機構）は６か月から、日本の厚労省は５～６か月からとしていることを受けての判断だと思われます。下記を参照ください。
http://www.mhlw.go.jp/shingi/2007/03/dl/s0314-17c.pdf
http://www.who.int/nutrition/topics/complementary_feeding/en/
注７：プロアクティブ療法については下記を参照ください。
http://www.stellamate-clinic.org/atop/#nuri
注８：リアクティブ療法とは炎症がある部位にステロイドを１日数回たっぷりと塗ることです。これに対するのがプロアクティブ療法で炎症が消失した部位に１日１回薄く塗ります。
