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アトピーを治そう

アトピー性皮膚炎(以下アトピー)という疾患ほど、様々な治療法が氾濫している疾患もないと思われます。

ステロイドひとつをとってみても、以前ほどはステロイドに過剰な恐怖心を持つ人は少なくなりましたが、それでも必要なステロイドの外用に抵抗があるという人が現在でも存在します。その逆に、薬局でstrongクラスのステロイドを買って、身体のみならず顔にもぬって副作用が出てからあわてて医療機関を受診するような人もいます。

以前に比べると下火になっているとは言え、まだまだいかがわしい民間療法もはびこっています。実際には極めて強力なステロイドを主成分にしているのにもかかわらず「ステロイドは入っていない奇跡の薬」などと謳ったインターネットを通して販売されている塗り薬が摘発されることがしばしばありますし、新興宗教の信者が子供のアトピーの治療を拒否し死にいたらしめた悲惨な事件もありました。

アトピーの患者さんのなかには、痒みや痛みによる身体的症状だけではなく、心理的にも健康でなくなっている患者さんもいますし、なかにはアトピーのせいで就職、結婚、出産までも躊躇している人もいます。しかし、アトピーは、時間がかかることはありますし、再発することもありますが「治る病気」です。ここでは、アトピーに関するよくある質問にお答えしたいと思います。


参考:はやりの病気
第99回(2011年11月)「アトピー性皮膚炎を再考する」
第78回(2010年2月) 「アトピービジネスとステロイドの誤解」
第44回(2007年4月) 「患者さんごとのアトピー性皮膚炎」



Q1 アトピーは治らない病気なのですか
Q2 ステロイドは使いたくないんですが・・
Q3 タクロリムス(プロトピック)の効果と副作用について教えてください
Q4 保湿剤について教えてください
Q5 飲み薬にはどのようなものがありますか
Q6 薬を使うことよりも大切なことって何ですか? 谷口医院の「アトピー治療の五箇条」があるって聞いたんですけど・・・。


塗り薬の使い方Q&A


Q1 アトピーは治らない病気なのですか

A1 私がまだ大学病院の皮膚科で研修を受けていた頃、ある先生はアトピーの患者さんに対して必ずこのように言っていました。「アトピーは治る病気なんですよ」 実際、時間がかかる場合もありますが、適切な治療を根気よくおこなえばアトピーは決して治らない病気ではありません。まずは「治る病気」だという認識をし、そして「治すんだ」という意識を持つことが重要です。


Q2 ステロイドは使いたくないんですが・・・

A2 ステロイドとは副腎皮質ホルモンの一種ですから、生体で産生される物質です。ですから(使用方法を誤らなければ)決して怖いものではありません。病気のなかにはステロイドの飲み薬をたくさん飲まないと命を縮めてしまうものも少なくありません。

しかし、間違った使用をしたり使いすぎたりしてはいけません。外用のみであれば、よほど長期間使わない限りは、内服したときに起こるような、ステロイド性糖尿病や、骨粗鬆症、顔が丸くなる、といった副作用が出ることはありませんが、外用のみでも不適切な使用をおこなえば、ステロイドざ瘡(ニキビ)、ステロイド潮紅(赤くなる)、皮膚萎縮、多毛、感染症などが起こりえます。このため、やはりステロイドの使用は慎重に考えるべきです。皮膚科の研修時代に私が大変お世話になった大阪市立大学医学部皮膚科の石井教授の言葉に「ステロイド一錠減らすは寿命を十年延ばす」というものがあります。ステロイドは決して安易に使用されるものではなく、危険性を充分に認識した上で最小限にすべきということです。

薬局でステロイドを購入して自分の判断で外用するのは大変危険な行為ですからすすめられません。必ずステロイドの外用は医師の指導のもとにおこなうべきです。一言でステロイドと言っても、種類や強さは様々ですし、塗り方にもコツがありますし、数種類の外用薬を身体の部分で使い分ける必要があるからです(注1)。


注1:以前は非ステロイド系の消炎鎮痛薬(商品名で言えば「アンダーム」「スタデルム」など)が使われていた時代もありましたが、現在は「使うべきでない」とされています。これは、効果がないどころか、かなりの確率でかぶれ(接触皮膚炎)を起こすからです。


Q3 タクロリムス(プロトピック)の効果と副作用について教えてください

A3 1999年に認可された免疫抑制剤のプロトピック(タクロリムス)はアトピーには大変有効な外用薬です。しかし、使用にはいくつかの注意が必要です。

まず、使用開始したときに肌のヒリヒリ感やほてりが生じます。これを避けるには、まずはステロイドで炎症を軽減させておくことが必要です。激しい炎症があるときに、いきなりプロトピックを使い始めると効果が不十分であるどころか、こういった症状に悩まされ続けることになります。強い炎症をステロイドで軽減させてプロトピックにバトンタッチ、というイメージです。

プロトピックで最も注意しなければならないのは、感染症、特に顔面のヘルペスが起こりうる、ということです。使用しているうちに顔面に小さな水泡がでてきたり、ピリピリした痛みがでてきたりすれば要注意です。そのままプロトピックを使い続けると、ときにカポジ水痘様発疹症というヘルペスが重症化した状態になることもありますので、ヘルペスの副作用には充分注意しなければなりません。

プロトピックを過剰に恐れる人のなかには、リンパ腫が起こるのでは、と考えている人がいますが、これは毎日大量のプロトピックを全身に塗った動物実験によるものであり、適切な使用法を守っている限りは心配不要です。(ただし、2歳未満の小児には使ってはいけません)

プロトピックはステロイドと異なり、長期使用したときの皮膚萎縮や血管拡張などの副作用がありません。ですから、(上に述べた点に注意していれば)長期使用ができます。しかも、プロトピックは、皮膚の炎症のある部位にのみ吸収され正常な部分には吸収されないという特徴があります。このため、まったく症状がなくても週に2~3回程度外用していれば、まだ自覚症状のない軽度な炎症症状も治してくれますから「予防」にも使えます。(これを「プロアクティブ療法」と呼びます)

実際、当院の患者さんの多くは、ステロイドからプロトピックに切り替えることに成功しており、その後はプロトピックのプロアクティブ療法のみ、もしくはステロイドは使ってもごくたまに、という状態を維持できています。


付記(2012年10月20日):プロトピックは大変優れた外用薬ですが、価格が高いのが難点です。しかし、2012年10月、ついに後発品(ジェネリック薬品)が発売となりました。太融寺町谷口医院で処方しているプロトピックの後発品(商品名を「タクロリムス軟膏」といいます)は、プロトピックより4割近く安くなっています。3割負担の場合、先発のプロトピックだと1本約188円ですが、後発のタクロリムス軟膏であれば1本約102円となります。

・タクロリムス軟膏(プロトピック軟膏)について注意点などこちらをご参照ください。


Q4 保湿剤について教えてください

A4 乾燥が悪化因子となるアトピー性皮膚炎には保湿剤は不可欠です。しかし保湿剤は「薬」ではなくあくまでも「保湿剤」と考えるべきです。つまり、ステロイドで炎症をとりタクロリムスで炎症がない「いい状態」を維持し、その「いい状態」の皮膚を保湿するための外用剤が保湿剤であると考えるべきです。

参考:はやりの病気第161回(2017年1月)「保湿剤の処方制限と効果的な使用法」

①ヘパリン類似物質

世間ではヘパリン類似物質というと「傷跡を治す塗り薬」として有名ですが、すぐれた保湿剤でもあります。商品名でいえば「ビーソフテン」「ヒルドイド」などです。保険適用がありますから、アトピーによる乾燥だけでなく、単に冬になると皮膚がカサカサになるという人にも重宝されています。当院のアトピーの患者さんの大半が使用しています。

欠点は保険診療上の「処方制限」です。副作用もまずありませんから、本当はたっぷりと使ってほしいのですが、月あたりの制限があるためそれほど多くは処方できません。そこで当院は、「OTC(薬局やネット通販で売られているもの)のヘパリン類似物質との併用」をすすめています。「OTCのヘパリン類似物質だとあまり効果がでない」という声が多いのですが、最近は非常に多くの会社が販売しており、試してみる価値はあると思います。

価格(3割負担の場合):
ビーソフテンローション1本(50グラム)  135円
ビーソフテンクリーム1本(25グラム)    67.5円
ヘパリン類似物質外用スプレー1本(100グラム)   495円
ヘパリン類似物資油性クリーム1本(25グラム)  67.5円
*実際の処方には薬代以外に処方代及び診察代がかかります。

 
セラミド配合のスキンケア製品

肌の角層細胞の間に存在する脂質「セラミド」は保湿力にすぐれています。医薬品ではなく誰でも薬局やインターネットで買うことができます。①のヘパリン類似物質とは作用機序が異なるために、当院では両者の併用を勧めています。



尿素軟膏

尿素軟膏は固くなった皮膚をやわらかくしてくれます。このとき皮膚に存在する蛋白質を溶解させます。手や足の皮膚が固くてごわごわしているという人には喜ばれるのですが、アトピーの場合は少し注意が必要です。蛋白質が溶解することにより皮膚のバリア機能が損なわれ、ダニ抗原などが皮膚に侵入しやすくなるからです。当院ではアトピーの患者さんよりも、単に「手足がカサカサになる」という人に処方することが多い薬です。

価格(3割負担の場合):
ワイドコールクリーム1本(25グラム) 39円
*実際の処方には薬代以外に処方代及び診察代がかかります。


ワセリン

ワセリンを保湿剤として使うことができます。しかし「べとつく」という欠点があり、当院の患者さんにはあまり人気がありません。



Q5 飲み薬にはどのようなものがありますか

A5 抗ヒスタミン薬を使うのが基本です。抗ヒスタミン薬は、以前は「眠くなる」という副作用がありましたが、現在は眠くならない(なりにくい)第2世代以降のものを使用します。抗ヒスタミン薬の場合も、最初は比較的たくさん使って、症状が軽減してくれば徐々に量を減らしていくようにします。

抗ヒスタミン薬以外には、当院では、ロイコトリエン拮抗薬(特にアレルギー性鼻炎や喘息を合併している場合)や漢方薬を使うことがあります。


Q6 薬を使うことよりも大切なことって何ですか? 谷口医院の「アトピー治療の五箇条」があるって聞いたんですけど・・・。

A6 他の多くの疾患と同様、アトピーについてもただ薬を塗って飲めばそれで治るわけではありません。薬を使うことよりも重要なことがいくつもあります。ここでは当院で患者さんによく説明する「アトピー治療の五箇条」を紹介したいと思います。

 

    
     ・第一条 一番大切なのは掻かないこと!

いくらいい治療をおこなったとしても掻いてしまえば元の木阿弥になります。掻きたくなる気持ちはわかりますが、掻くことを習慣にしている限りアトピーが治ることはありません。掻かなければいてもたってもいられない、という状態は、かなり炎症が強く早急に治療が必要である、ということを意味します。


 

     ・第二条 汗はすみやかに流すこと!

汗がアトピーの悪化因子と思っている人がいますが、私はそのようには考えていません。むしろ汗はかく方がいいと思います。すべての人にすすめるわけではありませんが、サウナで大量の汗をかいてアトピーがよくなった、という人も少なくないのです。「汗」が問題なのは「汗をかくこと」ではなく「かいた汗をそのままにしておくこと」です。これは確実にアトピーの悪化因子となります。

汗をかくシーズンは、可能であれば1日に5回でも6回でもシャワーをしてください。そこまでは無理という人でも、起床後、帰宅後、寝る前、の3回はシャワーできるのではないでしょうか。「そんな時間がない」という人がいるかもしれませんが、頭を洗ったり石鹸を使って身体を洗うのは3回のうち1回にして、あとの2回は水もしくはぬるま湯をさっとかけるだけでOKですからほんの10〜20秒ですみます。

石鹸で身体を洗うのは日に1回だけにして洗いすぎないようにすることも大切です。(石鹸が普及するにつれてアトピーが広まるという説もあるほどです) タオルを使うなら綿のやわらかいものを使ってください。間違ってもナイロンタオルなど固いものを使ってはいけません。一番いいのは、タオルなど使わずに手で洗うことです。

日中汗をかいてしまってシャワーができないという場合は、トイレの水道などで手から肘までの部分を水で洗うようにしてください。それ以外の部位(首のうしろや脇、膝の裏など)は、おしぼりで拭くようにしましょう。(ウエットテッィシュもある程度は効果があるでしょうが、おしぼりの方がはるかに有効です)


 

      ・第三条 加湿をしっかりと!

秋から冬にかけては加湿対策が必要になります。加湿器だけでなく湿度計も用意してください。湿度は同じ部屋内であっても加湿器の近くと遠くでは異なりますから、湿度計は複数個置いておくのがいいでしょう。(安いものなら1つ1,000円以下で買えます)

湿度は最低40%、できれば50%くらいを目標にすれば乾燥を予防できます。逆に夏は60%を超えると汗が出やすくなりますから、やはり50%を目標にするのがいいでしょう。


 

      ・第四条 生活習慣の見直しを!

アトピーを治療していい状態を保つには生活習慣を見直すことが必要です。まずは部屋の環境を見直してみましょう。床は可能な限りフローリングにすること、ぬいぐるみや布製のソファーが悪化因子になっていないか確認すること、ペットを飼っている人は寝室に入れないようにしてペットの毛が付着したかもしれない衣服は寝室の前で着替えること、などが重要です。空気清浄器の利用も有効です。ダニやハウスダスト対策は下記コラムも参照ください。

参考:はやりの病気
第129回(2014年5月)「さっさとダニをやっつけよう」
第118回(2013年6月)「ダニほど誤解だらけの生物はいない」



食事にも注意しましょう。炎症を惹起しやすい甘いものや脂っこいものを日頃の食事から除去するだけでもかなり改善することがあります。また、アレルゲンになっている食品がある場合は食事内容の見直しが必要になることもあります。

簡単ではありませんがストレス軽減にもつとめましょう。多くの疾患がストレスが悪化因子になりますが、アトピーはその代表格です。就職して悪化した、失業して悪化した、上司が代わって悪化した、というケースは非常に多いと言えます。その逆に、親元を離れて改善した(特に、過保護の母親やアル中の父親など)、離婚してステロイドが不要になった、試験に合格して良くなった、という声もよく聞きます。

不安やうつ、あるいは不眠といった精神状態が継続すると、アトピーだけでなく、消化器疾患(胃炎や下痢など)や呼吸器疾患(ぜんそくや長引く咳など)など他の疾患を引き起こすことがあります。このため、アトピー性皮膚炎を治療する際には、こういった精神状態にも注意する必要があり、治療が必要になることもあります。


 

       ・第五条 適切な薬の使用を!

上記四箇条を踏まえた上で初めて薬の使用が有効になります。アトピーの場合、薬の主役は内服ではなく外用です。先に述べたように外用剤の主役3役は、ステロイド、タクロリムス(プロトピック)、保湿剤です。掻かずにはいられない炎症の強いときはステロイドが主役になりますが、その後タクロリムスに移行して、次第にタクロリムスの頻度も減らして、最終的には保湿剤だけでコントロールするのが理想です。これを図式化すると次のようになります。内服薬は補助的に使います。抗ヒスタミン薬を基本に、症状によっては抗ロイコトリエン拮抗薬、漢方薬なども用います。






塗り薬の使い方Q&A


Q1:ステロイドの塗り方は”たっぷり”でいいのですね
Q2::たくさんの種類のステロイドを使い分けるのが面倒です。種類を減らせませんか?
Q3:タクロリムスの「プロアクティブ療法」って最近よく聞くのですが、どのように塗るのですか?

Q4:ステロイドを塗ればよくなるのですがやめればすぐに悪くなります。どうすればいいですか。
Q5:保湿剤とステロイド(タクロリムス)はどちらを先に塗ればいいの?
Q6:紫外線対策は必ずしなければならないのですか。
Q7:サンスクリーン(日焼け止め)はどのようなものを選べばいいのでしょうか。




Q1:ステロイドの塗り方は”たっぷり”でいいのですね

A1:アトピー性皮膚炎が悪化したとき、あるいはかぶれ(接触皮膚炎)など急性の湿疹に対してステロイドを塗るときには、たっぷりと覆うように塗らなければなりません。この点を誤解している人が多く、医療者の中にさえ「薄く広げて塗る」と思い込んでいる人がいますが完全な誤りです。ステロイドは「たっぷりとぬって短期間で終了させる」のが基本です。

なぜ、たっぷりと覆うように塗らなければならないのかを理解するには、炎症が起こったときの皮膚の状態を考えればいいと思います。透明感のあるきれいな皮膚の表面は平滑になっているのに対し、炎症があるときは表面がでこぼこになっています。もしも、塗り薬を薄く広げて塗ってしまえば、でこぼこの皮膚のくぼんだところにしか薬が届きません。しかし、炎症が強いのはくぼんだ部位ではなく盛り上がった部位です。この部分に薬が届かなければ意味がないのです。




Q2::たくさんの種類のステロイドを使い分けるのが面倒です。種類を減らせませんか?

A2:これは面倒でも理解していただくしかありません。理由は、炎症の強さによってどの強さのステロイドを使うべきかが異なることと、もうひとつは、皮膚の部位によって吸収のされやすさが異なるからです。

よくある質問に「首は〇〇〇というステロイドでいいですね」というのがありますが、これも正しくありません。同じ人の同じ首でも〇〇〇が適していることもあれば、ときには△△△を使用すべきこともあります。

薬を使い分けなければならないと聞くと大変そうですが、理屈をおさえて慣れてしまえばそうむつかしくはありません。ポイントは下記の2つです。

①同じ部位には、強いステロイド → 弱いステロイド → タクロリムス

②吸収されやすい部位には弱いもの、されにくい部位には強いものを使う。

下記左の方が吸収されにくい部位で、より強いものを使います。

手掌・足底 > 四肢・体幹・頭皮 > 首 > 顔面・乳頭・陰嚢・外陰部

さらに顔面を詳しくみると、前額部・耳介 > 頬部 > 口の周り > 目の周り、となります。

これらをまとめると大まかには下記のようになります。
A:強いステロイド、B:中くらいのステロイド、C:弱いステロイド
( )は省略することもあります。

体幹及び四肢: A → B → (C) → タクロリムス
首     : B → (C) → タクロリムス
顔面    : (B)→ C → タクロリムス




Q3:タクロリムスの「プロアクティブ療法」って最近よく聞くのですが、どのように塗るのですか?

A3
:ステロイドもしくはタクロリムスを外用して完全によくなってもやめればまた悪くなる、というのはしばしば経験することです。悪くなってまた塗って・・・、とその繰り返しではいつまでたっても治りません。

悪くなったときだけに塗る治療法を「リアクティブ療法」といいます。一方、「プロアクティブ療法」とは<良くなってから再発を防ぐための外用療法>または<予防的な外用療法>と考えればいいでしょう。

Q&A1で述べたように、炎症があるときはステロイドをたっぷりと塗らなければなりません。しかし改善し完全に症状がとれたときには、タクロリムスをうっすらと塗るだけで再発予防の効果があります。

ですから、完全に症状がとれた後、週に2~3回くらいのペースで、寝る前に、湿疹の起こりやすい部位にタクロリムスをうす~く、広げて塗るのです。顔面、もしくは首から開始し、上手くいけば全身に広げていきます。

その後、2~3ヶ月様子をみて、症状が出現しなければ、今度は週に1回くらいのペースにし、それでも2~3ヶ月再発しなければ2週間に1回くらいにします。さらに、2~3ヶ月このペースで経過をみて症状が出なければ完全にやめてみてください。



Q4:ステロイドを塗ればよくなるのですがやめればすぐに悪くなります。どうすればいいですか。

A4:一番の理想は、ステロイドで完全に炎症をとった後にタクロリムスにバトンタッチし、さらにQ&A3で述べた「プロアクティブ療法」に移行することです。

しかし、顔面や首はともかく、体幹や四肢では、タクロリムスに変更したとたんに再び悪化、やはりステロイドが必要・・・、となるケースが少なくないのも事実です。

この場合は、タクロリムスの使用をいったんあきらめて、ステロイドで「プロアクティブ療法」をおこなうのがいいでしょう。具体的な方法についてはQ&A2を参照ください。

「かゆくないところにステロイド塗ってもいいの?」という質問をしばしば受けますが、プロアクティブ療法でおこなうようにうす~く、広げて塗る塗り方を1日1回、週に2回程度であれば問題ありません。ただしステロイドの選択には注意が必要です。主治医にどのステロイドを用いるべきかは相談してください。

また、2歳未満の小児の場合はもともとタクロリムスは使えませんから、プロアクティブ療法は初めからステロイドでおこないます。



Q5:保湿剤とステロイド(タクロリムス)はどちらを先に塗ればいいの?

A5:結論から言えばどちらでもかまいません。ただし、保湿剤は単に保湿効果が得られるだけですから、強い炎症があるときは効果が期待できません。したがって、強い炎症があり痒みが強いときは、まずステロイドだけをたっぷりと塗ってひとまず落ち着かせる必要があります。目安として、寝ている間に掻いてしまう、もしくは痒みで目が覚めるほどの強い炎症があるときは、まずステロイドだけで治療を検討すべきです。

改善してからはどちらが先でもかまいません。保湿剤を先にぬって、痒みがあるところにステロイドを補助的に塗るという人が多いようです。



Q6:紫外線対策は必ずしなければならないのですか。

A6:そうです。成人の場合は必ずしなければならないと考えるべきです。小児の場合は成長に日光が必要ですが、成人では紫外線をあびていいことは何もありません。(ただし、ビーガンと呼ばれる完全菜食主義の人は食物からビタミンDが得られませんから紫外線を浴びなければなりません)

成人してからの紫外線の皮膚への曝露は、皮膚を老化させ、シミやくすみ、しわなどの原因にもなりますし、アトピー性皮膚炎を含む湿疹があれば紫外線が色素沈着を促進することになります。

紫外線は3月の終わり頃から強くなりだします。実際、紫外線によるトラブルで医療機関を受診する人は真夏よりも4月初旬頃に多いのです。少なくとも3月終わりから10月頃までは湿疹のある人は紫外線対策をしっかりとする必要があります。

また、タクロリムスをぬってから紫外線に曝露されることを繰り返すと皮膚ガンのリスクが高くなると言われています。これは動物実験での話ですからあまり恐がりすぎる必要はないと思いますが、それでもシーズン中は、タクロリムスを朝にも塗っている人は特に注意すべきでしょう。



Q7:サンスクリーン(日焼け止め)はどのようなものを選べばいいのでしょうか。

A7:サンスクリーンの有効成分は「紫外線吸収剤」と「紫外線散乱剤」に分類できます。アトピー性皮膚炎がある場合や敏感肌の人は、紫外線散乱剤だけでつくられているサンスクリーンを選択する必要があります。ただし、ほとんどのサンスクリーンには紫外線吸収剤が含まれています。

紫外線散乱剤だけでつくられているサンスクリーンで、昔から医療機関で推薦されているのは「NOV」のシリーズです。当院ではNOVだけを推薦しているわけではありませんが、NOVのサンプルをお渡しすることがあります。

参考:はやりの病気第15回(2005年8月)「日焼け -日光皮膚炎-」




2016年4月1日更新
太融寺町谷口医院
院長 谷口恭